Les services de psychologie et l'avenir des soins de sante au Canada: un resume

Canadian Psychology, Nov 2003 by Romanow, Roy, Marchildon, Gregory P

En novembre 2002, le rapport final de la Commission sur l'avenir des soins de sante au Canada (CASSC) etait rendu public; ce rapport etait publie a un moment ou les regimes d'assurance-maladie finances par les deniers publics qui, selon plusieurs, se trouvaient en pleine crise financiere et politique, suscitaient la controverse. Tous s'attendaient a ce que le rapport de la Commission clarifie le debat et donne une orientation aux mesures gouvernementales possibles, tant a l'echelon provincial que federal. En raison du caractere imminent de la question, la Commission a dispose d'une periode inhabituellement courte pour mener la recherche et tenir les consultations publiques - 18 mois plutot que les 3 a 5 ans reserves normalement a une commission d'enquete parlementaire; par consequent, le rapport qui en a emane porte exclusivement sur des plans d'action realisables pouvant etre mis en oeuvre de facon relativement rapide pour reagir au tolle croissant du public face a l'inaction du gouvernement.

Les repercussions des recommandations de la Commission depassent, neanmoins, la portee limitee de son rapport final et il importera d'approfondir davantage les recommandations lorsque viendra le temps de discuter de leur pertinence pour des disciplines professionnelles precises. Le present article examine le role que pourraient jouer, dans un systeme de soins de sante restructure, les professionnels offrant des services de psychologie. On aborde les nouvelles conceptions en ce qui a trait aux soins a domicile et aux soins primaires, ainsi que les questions liees aux traitements a l'aide de medicaments sur ordonnance et a la prestation des services de sante mentale en regions rurales ou eloignees et aupres des populations autochtones. Enfin, un apercu preliminaire du modele d'assurance-maladie canadien dresse une esquisse du contexte qui pourra contribuer a cette discussion.

Le modele d'assurance-maladie canadien

Les regimes publics d'assurance-hospitalisation universelle ont ete adoptes par toutes les provinces et territoires au debut des annees 1960 et la tendance qui existait alors, voulant qu'on separe les traitements psychiatriques et psychologiques du systeme >, supposait que ces services n'etaient dispenses que dans certaines situations, peu nombreuses et tres precises. Pendant la decennie qui a suivi, l'assurance-maladie s'est etendue jusqu'a couvrir les services medicaux de premiere ligne offerts ailleurs qu'en milieu hospitalier. En vertu d'un accord de partage des couts a 50/50 pris avec Ottawa, toutes les provinces ont mis sur pied des modeles de soins primaires fondes sur les services d'un medecin et se sont mises a utiliser les deniers publics pour payer les professionnels de la medecine d'apres la formule de remuneration a l'acte. Les autres professions, y compris les psychologues professionnels, ont continue a exercer leur profession a l'exterieur du systeme public.

Bien que l'elargissement de la protection des regimes d'assurance-maladie et des subventions au-dela des hopitaux et des installations de soins de sante primaires ait ete observe dans les annees qui suivirent, les provinces ont continue a s'appuyer sur le modele de soins primaires fondes sur les services d'un medecin en tant que moyen principal de dispenser des services medicaux. Cette situation a fait des omnipraticiens le point d'acces principal du systeme de soins de sante, a une epoque ou les progres en matiere de traitement pharmacologique et les changements apportes aux modalites de traitement en sante mentale entrainaient la > de nombreux patients psychiatriques hors des etablissements provinciaux. Les cas graves ont continue a etre orientes vers des psychiatres, tandis que les omnipraticiens se chargeaient des cas les moins graves. L'adoption en 1984 d'une loi federale, la Loi canadienne sur la sante, a fixe encore davantage le modele d'assurance-maladie fonde sur les services d'un medecin et est parvenue a limiter la surfacturation des medecins et des hopitaux dans certaines regions du pays. Meme si cette Loi n'empeche pas les provinces de prodiguer une vaste gamme de services, elle renforce le statut privilegie du medecin offrant des services de premiere ligne et elle fait obstacle a l'elargissement des services dans le domaine de la sante mentale. C'est ce qui explique que 80% des consultations aupres de psychologues se deroulent en cabinet prive plutot que dans le systeme public, ou sont traites, exclusivement par des psychiatres, les troubles mentaux les plus graves, les cas les moins graves demeurant souvent non diagnostiques et les preoccupations generales et systemiques en matiere de sante mentale etant rarement examinees.

Quelques projections prometteuses quant a l'utilisation de la psychotherapie sans le recours a la pharmacotherapie laissent croire que les psychologues cliniciens devraient jouer un role plus important dans le traitement des troubles mentaux, graves et moins graves, ainsi que dans la prestation d'un complement psychologique au traitement conventionnel des malaises physiques. Tout en reconnaissant que l'inflexibilite qui marque l'histoire des institutions de sante persiste encore aujourd'hui dans le systeme de soins de sante, l'accessibilite des psychotherapies offertes par des psychologues doit etre considerablement amelioree dans la sphere publique. Le rapport final de la CASSC exprime un consensus au niveau des valeurs que partagent les Canadiens en ce qui a trait aux soins de sante et souligne la faisabilite de la mise en oeuvre de changements dans les domaines des soins a domicile, des soins primaires et de la pharmacotherapie.

Soins a domicile

Au fil des annees, les provinces ont elargi leur couverture aux services de soins a domicile dans le but d'ameliorer le continuum integre de soins mis a la disposition des personnes qui ne necessitent pas expressement une hospitalisation. Malheureusement, les soins a domicile n'ont pas reussi a regler adequatement les problemes associes aux nouvelles approches adoptees par les soins de sante mentale au cours des dernieres decennies, problemes qui pourraient s'aggraver avec le temps en raison du vieillissement de la population. Pour accroitre l'efficacite de l'aspect > dans le traitement des troubles mentaux, la CASSC a recommande la creation d'une infrastructure globale qui assurerait la gestion des cas (qui est, a l'heure actuelle, a peu pres inexistante dans toutes les provinces) et la mise sur pied de services d'intervention afin de detourner les patients d'une hospitalisation automatique.